义诊活动报名

请您如实填写相关信息，医院工作人员会评估儿童是否符合义诊条件后电话或短信联系您。

Q1:儿童真实姓名

选项1

Q2:性别（男／女）

选项1

Q3:目前身高（厘米）

选项1

Q4:出生日期（年／月／日）例如2000/01/01

选项1

Q5:年龄（／岁／月）例如3岁1月

选项1

Q6:电话号码

选项1

Q7:是否做过相关检查

是

否

Q8:是否采取过相关干预措施

是

否

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