睡眠质量调查问卷

您好！为了解我国居民当前睡眠质量的情况，探索改善睡眠问题的安全有效方法，我们针对存在睡眠质量问题的个人开展这项调查。请您根据自己的实际情况填写调查问卷。此次睡眠质量调查问卷仅用于数据分析，不会透露您的隐私。衷心感谢您的支持，谢谢！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:出生年月

选项1

Q4:电话

选项1

Q5:您每天的睡眠时间有多少？

5小时以下

5～6小时

7～8小时

9小时以上

Q6:您的睡眠状况是:

睡眠时常觉醒或睡而不实，晨醒过早，但不影响工作

偶有失眠，但尚能坚持工作

睡眠不足4小时，影响正常工作

经常失眠，难以坚持正常工作

其它

Q7:您的睡眠习惯属于以下哪种类型？

早睡早起

早睡晚起

晚睡早起

晚睡晚起

Q8:您一般在晚上几点上床睡觉？

A. 晚上10点以前

B. 晚上10点～12点

C. 凌晨0点～2点

D. 凌晨2点之后

Q9:您入睡需要多长时间？

A. 10分钟之内

B. 30分钟之内

C. 1小时之内

D. 1小时以上

Q10:您睡眠时间是否有规律，是否按时上床睡觉？

A. 是

B. 否

Q11:您认为影响你睡眠不规律的因素是什么？

A. 晚上加班

B. 娱乐活动多

C. 工作压力

D. 生活烦恼

E. 生理原因

F. 其它

Q12:您睡前有一些什么习惯活动？

A. 吃东西

B. 做眼保健操

C. 做身体按摩

D. 听音乐

E. 看书

F. 其它

Q13:您每天醒来，感觉精力充沛吗？

A. 是

B. 否

Q14:您是否很早就醒来，而且再也睡不着了？

A. 是

B. 否

Q15:您有没有过失眠现象？

A. 没有

B. 偶尔

C. 经常

Q16:您有没有服安眠药帮助睡眠的习惯？

A. 没有

B. 偶尔

C. 经常

Q17:您晚上睡觉时会经常做梦吗？

A. 经常

B. 偶尔

C. 不会

Q18:您是否有健忘或是神疲力乏的症状？

A. 经常，影响正常工作和生活

B. 有，但能坚持正常工作和生活

C. 偶尔

D. 没有

Q19:如果您的睡眠存在以下睡眠相关症状，请选择：

A. 入睡困难

B. 睡不踏实(醒来多次)

C. 睡觉多梦

D. 睡不解乏，白天疲乏

E. 睡眠表浅(缺少深睡)

F. 睡眠惊醒

G. 白天注意力难以集中

H. 早醒

I. 睡眠时窒息、憋气

J. 其他

Q20:您的上述睡眠问题持续多长时间？

A. 1个月以内

B. 1-6个月

C. 超过6个月

Q21:熟睡是睡眠的理想状态，影响到您不能熟睡的因素有？

A. 受气温或其它环境因素的影响

B. 睡伴频繁翻身

C. 噪音干扰

D. 心理因素，想事情太多

E. 其它

Q22:出现睡眠问题后，您通常选择什么样的方式解决？

A. 服用安眠药物

B. 饮食调理

C. 适当运动辅助

D. 更换床具

E. 调整心理

F. 其它

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