中色研学-21世纪体验系列报名表

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Q1:您选择的产品是

21世纪外交官(小小雏鹰班)

21世纪外交官-精英班

21世纪演说家

21世纪未来融媒官

Q2:是否需要接站（请填写日期班次）

飞机

火车

Q3:您抵达北京的日期

日期

Q4:学生姓名

选项1

Q5:所在省

选项1

Q6:所在城市

选项1

Q7:学校名称

选项1

Q8:所在班级

选项1

Q9:是否回民

是

否

Q10:特别需要说明：身体不适、过敏源或特殊饮食等要求说明

选项1

Q11:学生家长姓名

选项1

Q12:身份证号码（用于购买保险）

A1

Q13:学生家长电话

选项1

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