农村留守儿童问卷调查

亲爱的同学：你好，为了更好地了解你的心理及教育状况，我们进行了此次问卷调查。恳请你务必认真、坦率、真实的回答每一个问题，回答无正确与错误之分，而且我们将为你保守秘密，无论你选择什么样的答案，都不会对你产生任何不利影响，请你不必有任何虑。衷心感谢你的合作! 注:填表时请你在每道题的括号内选择你认为合适的答案，每一道题都只能选一项答案，如果没有特别合适的选项你可以选择你认为比较相近的一项。

Q1:A基本情况

姓名

性别

年龄

年级

学校

:分割线

Q2:B、家庭生活环境你现在有( )个兄弟姐妹

①1个

②2个

③3个

④4个

⑤5个

Q3:你家打工的情况是( )

①爸爸打工

②妈妈打工

③父母都在打工

Q4:你现在和谁住在一起( )

①爸爸

②妈妈

③爷爷奶奶(或外公外婆)

④亲戚

⑤兄弟姊妹

⑥自己一人

Q5:他们打工的地点是( )

①本县县城

②省内其他城市

③其他地方

Q6:你知道他们在做什么吗? ( )

①知道

②不知道

Q7:你每天的零花钱大约是多少( )

①1元以下

②2一5元

③5一10元

④10元以上

⑤没有零花钱

Q8:当你有困难时通常告诉( )

①在家的父母

②老师

③要好的同学或朋友

④闷在心里或写日记

⑤不知道向谁倾诉

Q9:父母打工时，用什么方式与你联系( )

①打电话

②写信

③捎口信

④其他

Q10:他们多长时间与你联系一次( )

①一个星期

②半个月或一个月

③两三个月

④很少联系，只在过年过节时回家看一次

⑤没有联系

Q11:父母在外打工的时间在( )

①半年以下

②半年到一年

③一年到二年

④两年以上

:分割线

Q12:C、心理状况父亲(或母亲)不在家的生活，你认为( )

①能适应

②不适应

③无所谓

Q13:父亲(或母亲)外出打工后，你的感觉是( )

①被遗弃

②是一段痛苦的经历

③轻松，自由

④孤独无助

⑤无奈

⑥其他

Q14:父亲(或母亲)在外打工，你感觉对你学习成绩的影响( )

①很大

②有一些

③不大

④没有

Q15:如果爸爸妈妈中有一个要外出打工，你最想谁留在身边( )

①爸爸

②妈妈

③无所谓

Q16:爸爸妈妈是否愿意带你去打工的地方上学( )

①愿意

②不愿意，原因

③不知道

④无所谓

Q17:如果爸爸妈妈要带你去打工的地方上学，你是否愿意( )

①愿意

②不愿意

③没有想过

④不知道

Q18:爸爸妈妈愿意带你一起去打工的地方.上学，但你没有去的原因是( )

①居住环境不好

②费用太高

③父亲(或母亲)工作不稳定影响学习

④怕受歧视

⑤其他

Q19:你对父亲或母亲外出打工是怎么想的( )

①不想让他们走，希望他们和自己生活在一起

②心里不想让他们走，但是理解父亲(或母亲) 也是为了生活没办法

③父亲(或母亲) 一心想挣钱，不想要我们了

④其他

Q20:你想念在外打工的父母吗? ( )

①非常想

②有点想

③一般

④不太想

⑤不想

Q21:D、学习情况你上学逃过课吗? ( )

①经常

②很少

③从来不

Q22:你对自己在学校的表现( )

①很满意

②基本满意

③不满意

Q23:你对学习的要求是( )

①达到优秀

②尽自己最大努力

③顺其自然

④没有要求

Q24:你对学习的态度是( )

①非常喜欢

②喜欢

③说不上喜不喜欢

④讨厌

Q25:你在学校的成绩如何( )

①优秀

②较好

③中等偏下

④较差

Q26:你在家常看课外书吗? ( ）

①看

②很少看

③不看

Q27:你是否与同学或其他人打过架( )

①经常

②很少

③没有

Q28:学校老师对父亲(或母亲)在外打工的学生( )

①很关心

②和其他人一一样，没有区别

③较差

④看不起

⑤其他

Q29:课外是谁对你进行学习辅导? ( )

①在家的爸爸(或妈妈)

② 爷爷奶奶(或外公外婆)

③在外请人

④无任何辅导

Q30:你读书是为了( )

①为父母而学

②为上大学

③为改变环境

④其他

Q31:与你在家生活的父亲/母亲(或其他监护人)对你的学习( )

①很关心，经常过问

②偶尔过问

③ 从不过问

Q32:你长大了想做什么? ( )

①在家务农

②打工

③上大学

④没考虑过

⑤其他

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