糖尿病患者自我管理行为调查问卷

Q1:姓名

Q2:手机号码

Q3:性别

Q4:请选择日期

Q5:您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？

Q6:婚姻状况

Q7:受教育程度：

Q8:您使用何种医疗费用支付方式？

Q9:您最近一次测量的空腹血糖（HbAIc）水平如何？

Q10:您目前采用何种药物治疗方法？

Q11:糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）1、在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ 2、在过去1个月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？ 3、在过去7天内，一天摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？ 4、在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？ 5、在过去7天内，进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）？ 6、在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？ 7、在过去7天内，进行了血糖监测的天数？ 8、在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？ 9、在过去7天内，仔细检查自己的脚部有无问题的天数？ 10、在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？ 11、在过去7天内，按医生要求正确用药物或注射胰岛素的天数？