临床志愿者有偿招募报名

咨询与预约报名个人信息登记表，请认真填写！

Q1:选择报名项目

选项1——石家庄-吡嗪酰胺片，4400元，无烟检

选项2——

选项3

选项4

选项5

Q2:姓名（必须与身份证一致）

A1

Q3:性别

男

女

Q4:周岁年龄

A1

Q5:手机号码

A1

Q6:身份证号码（不会透露您的个人信息）

A1

Q7:目前所在地址（常驻地址）

省份

城市

区/县

街道

Q8:身高（CM）

A1

Q9:体重（KG）

A1

Q10:紧急联系人的姓名及联系电话

A1

:分割线

:以下为必选必答题，为了确保您的权益得到保障，请您按照实际情况填写！！！

Q11:您是否吸烟？

选项1——每天吸

选项2——不吸烟

选项3——偶尔吸

Q12:您是否喝酒？

选项1——经常喝

选项2——不喝酒

选项3——偶尔喝

Q13:您以前参加过药物临床测试吗？

选项1——参加过

选项2——没参加过

选项3——参加过体检而已

Q14:您的身体是否健康？

选项1——健康

选项2——目前自己不清楚

Q15:对于参加药物临床测试的伦理道德提到的有关风险和经济补贴您是否已经阅读知晓。

选项1——是的

选项2——马上就去看

Q16:以下哪张图片是“有偿志愿者招募”的微信号二维码？

图片1

图片2

图片3

图片4

Q17:请上传您的身份证正面照片（不会泄露您的个人信息）

选择文件上传

Q18:请上传您的正面素颜形象照片（为您保密）

选择文件上传

Q19:身边是否有朋友想一起参加药物测试？

选项1——有

选项2——没有

选项3——可以问问

Q20:您的朋友的姓名和联系方式是什么？

A1

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