留守儿童问卷调查表

亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

Q1:性别

女

男

Q2:年龄学段

小学

初中

高中

Q3:地址

省份

城市

区/县

街道

Q4:你的父母为什么不在你的身边?

都出去打工了

有一方去世

父母都去世

父母离异

Q5:父母不在身边,你和谁生活在一起?

(外)祖父母

亲戚

自己住

其他

Q6:和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?

经常有

偶尔有

几乎没有

Q7:平时和他们有矛盾时,你怎样处理?

吵架

闷不吭声

采取某种行为发泄

Q8:是否明白父母外出打工或不在身边的原因?

明白

不太清楚

Q9:父母外出打工,你想不想和他们住在一起?

想

不想

Q10:你多久和父母联系一次?

平均一周一次

平均每月一次

不定时的经常联系

很少联系

Q11:你是否担心父母在外打工的人生安全?

担心

有点担心

不担心

Q12:你父母在外打工,多久回来一次?

一个月

半年

一年

一年以上

Q13:平时学习上是否有困难?

有

没有

Q14:如果遇到困难,你会采取什么方式解决?

求助老师

求助同学

求助亲戚

自己解决

Q15:如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?

自己平时不够努力

没有老师或家长指导

客观原因

自己本来就不行

Q16:如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?

承认错误,下次不再犯

有点气愤,但只在心里想

当面顶撞,对着干

无所谓,听完就算

Q17:你在学校里,和你玩得好的同学多不多?

很多

一般

很少

没有

Q18:父母不在身边，你觉得对自己的性格有没有影响？

有

影响不大

没有

Q19:你觉得学校，社会对你的关心程度如何？

很关心

很少关心

不关心

Q20:你想对你的父母或其他家人说点什么吗？

选项1

留守儿童问卷调查表

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