糖尿病患者调研问卷
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糖尿病患者调研问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:年龄
A1
Q2:性别
男
女
Q3:选择您的糖尿病类型
Ⅰ型
Ⅱ型
未确诊类型
Q4:选择您的用药情况
口服药
胰岛素
不需用药
Q5:是否使用智能手机
否
是
Q6:选择您的智能手机品牌
苹果
三星
华为
小米
其它
Q7:请输入您的手机品牌
选项1
Q8:您去医院就诊的频率
基本不去
2周一次
1个月一次
3个月一次
半年一次
Q9:选择您就诊医院的级别
三级医院
二级医院
社区医院
专科医院
Q10:您去医院门诊的目的是什么？
并发症治疗
开药
检查
病情咨询
饮食/运动咨询
其它
Q11:请输入您去医院的目的
选项1
Q12:选择您日常测血糖的频率?
每日2次以上
每日1次
每周1-3次
每月1-3次
随访时测试
有活动时检测（免费）
其它
Q13:请输入测量血糖的频率
选项1
Q14:测试的血糖值是否记录?
是
否
Q15:选择您的记录方式?
记录本
血糖仪自带
APP
Q16:自己在家测血糖时困难点是什么?
总是忘记测血糖
采血繁琐及疼痛
对于测试结果无法判断
试纸昂贵
Q17:为了定期测血糖，觉得应该需要哪些激励措施？
家人督促
医生监控（电话，短信等）
与其他病友的交流
奖励措施
Q18:血糖测试结果较高时，一般采取哪些措施？
立刻去医院门诊检查
给医院打电话询问
告诉家人
知道血糖值较高，自己调整药物/饮食/运动等
知道血糖值较高，但不采取任何措施（或不知道采取什么措施）
Q19:目前，在院外血糖自我管理情况如何？
没有进行管理
想进行管理，但不知道该怎么做
血糖值（手动记录/APP记录）按时记录，下次复诊时使用
注意饮食，少吃高糖高盐食品
定期运动
经常看糖尿病相关知识
Q20:选择您的运动方式
步行
跑步
游泳
单车
其它
Q21:输入您的运动方式
选项1
Q22:糖尿病相关知识获取方式？
医院提供教育
糖尿病APP
亲朋好友建议
其它
Q23:输入您的糖尿病相关知识获取方式
选项1
Q24:您认为在院外自我管理存在的最大的问题是什么？
自觉性低（忘记用药/ 忘记测血糖）
没有医生指导，测血糖也不知道如何应对
没有营养师指导，不知道该如何调整饮食
没有运动指导
Q25:社区医院推出线上院外管理服务时，最想接受哪种指导？
医疗（治疗）方面指导
饮食指导和建议
运动指导和建议
糖尿病疾病相关指导（线下培训）
其它
Q26:输入您希望的院外指导方式？
选项1
Q27:您的主治医生在线上进行院外血糖管理服务，是否愿意接受？
愿意
不愿意
如果费用不高可以考虑
Q28:上述服务愿意支付多少费用？
20-30元/月
40-60元/月
60元/月以上
Q29:您是否在手机APP上咨询过糖尿病相关问题吗？
是
否
Q30:自用血糖仪品牌是什么？
罗氏
三诺
强生
拜耳
鱼跃
其它
Q31:请输入您的血糖仪品牌
选项1
Q32:一般从什么渠道购买？
网上（京东/淘宝/APP等）
药店
医院
电视购物
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