外小北区水痘疫苗查验登记表

请家长仔细查看接种证，然后在如实点选相应选项。温馨提示：国产疫苗需要接种2针，两针之间相隔3到4年；进口疫苗只需要接种1针；如有特殊原因未接种，请将写明。

Q1:班级（例如:1701、1702、1703、1704）

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:接种情况

接种国产疫苗1针

接种国产疫苗2针

接种进口疫苗

未接种

Q4:未接种的原因

选项1

外小北区水痘疫苗查验登记表

关于

1年前

更新

1

频次

4

题目数

分享