人体健康状态评估系统

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:填表日期

日期

Q5:根据重要性，请填写你最关心的 5 个健康方面问题：

选项1

:第一部分阅读下列问题，根据填写自身情况填写相应数字：0 （或留空白）=没有销费或使用： 1=每月消费或使用2-3次： 2=每周都使用或消费： 3=每天都消费或使用：

:分割线

Q6:饮食

饮酒

吸烟

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