认知症友好社区关怀状况及需求调查问卷

:A 一般情况资料

Q1:年龄

Q2:性别

Q3:婚姻状况

Q4:家庭居住地

Q5:居住状况

Q6:子女数量

Q7:您觉得自己的经济状况如何？

Q8:您觉得自己的身体状况怎么样？

:分割线

:B.认知症关怀状况问卷

Q9:现在我所拥有的物资能满足基本生活需求

Q10:我有稳定的生活住所

Q11:我拥有足够的睡眠

Q12:我有基本的医疗保障

Q13:我有基本的养老保障

Q14:我的生命免于疾病威胁

Q15:我有足够的安全感

Q16:我能与家人维持良好的关系

Q17:我经常获得他人的帮助和支持

Q18:我现在仍有一定的吸引力和影响力

Q19:我能得到周围人的肯定

Q20:我活得有尊严

Q21:我仍然在不断丰富知识、增长见识

Q22:我现在的生活让我有成就感

Q23:我经常考虑身后事

Q24:我有时候会害怕离开，希望活得久一些

:分割线

:C.认知症友好社区需求问卷

Q25:得到更好的居住条件

Q26:得到更有营养的老年人食物

Q27:得到更好的衣服

Q28:得到更好的医疗资源（认知症方面)

Q29:得到更好的社区环境（绿化、公共设施）

Q30:得到认知症相关的政策保障

Q31:得到更多就近的养老资源（认知症专业照护等）

Q32:得到更多的收入

Q33:得到更多与家人（子女、孙辈）的接触

Q34:得到更多邻居、朋友的接触

Q35:得到医务人员（医生、护士、药剂等）更多的关心

Q36:得到更多专业人员的服务提供（社工、心理咨询师、康复师、养老护理员、理疗师等）

Q37:得到社区居委工作人员的关心

Q38:有心事、烦恼时获得专业的心理疏导

Q39:举办更多老年人的活动

Q40:获得更多的社会资源，完成自己的所想

Q41:举办老年人生死知识的讲座

Q42:专人讲解如何处理身后事

Q43:我需要有人陪我聊天解闷

Q44:我需要有人陪我散步

Q45:我需要有人陪我就医

Q46:我需要有人陪我外出活动（购物、看电影、听讲座等）

Q47:我需要有人给我制定养老计划

Q48:我需要学习各类老年人疾病知识（认知症、帕金森病等）

Q49:我需要在社区内获得一定的影响力