白癜风公益领奖登记表

祝您早日康复！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:手机号码

A1

Q5:地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:发病时长

1年

2年

3年

4年

5年

6年

7年

8年

9年

10年

11-15年

16-19年

20年以上

Q7:病情简介

选项1

Q8:患处照片

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