上海市第八人民医院胃肠外科肠造口患者护理知识调查问卷

亲爱的各位患者及家属，您好!感谢您在百忙之中参与我们的问卷调查，本调查的目的是了解我院肠造口手术患者出院后护理知识知晓情况，以便更好的为患者服务。本次调查采集到的数据不对外公布，仅用于本次研究之用。请您放心作答，感谢您的配合。请您就以下问题在您认为合适的地方打“√”或就实际情况填写。

Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:性别 [单选题]

1.男

2.女

Q4:文化程度 [单选题]

1.小学

2.初中高中

3.大专

4.大专以上

5.其他

Q5:目前工作状态 [单选题]

1.在职

2.离退休、病退、从未就业

Q6:家庭人均月收入 [单选题]

1.1000元以下

2.1000-2999元

3.3000-4999元

4.5000以上

Q7:居住状态 [单选题]

1.一人居住

2.与家人居住

Q8:您的居住地是[单选题]

1.上海本地

2.江浙皖地区

3.福建广东地区

4.其他

Q9:您的手术日期 [填空题]

选项1

Q10:您的出院日期 [填空题]

选项1

Q11:您知道您的造口性质是什么吗？ [单选题]

1.临时

2.永久

3.不知道

Q12:您知道您的造口类型是什么吗？ [单选题]

1.回肠造口

2.结、直肠造口

3.双腔造口

4.不知道

Q13:您目前可以照顾自己的造口吗 [单选题]

1.有完全自理的能力

2.需要他人的部分帮助

3.基本依靠他人的帮助

4.完全需要他人的帮助

Q14:有无造口并发症 [单选题]

1.有

2.无

Q15:您经常使用的造口袋类型 [单选题]

1.一件式

2.二件式

3.自制造口袋

Q16:与医护人员的交流程度 [单选题]

1.从不交流

2.几乎不交流

3.经常交流

4.高频率交流

5.总是交流

Q17:您觉得以下哪个阶段您最需要帮助 [单选题]

1.手术前

2.术后在院期间

3.术后回家康复期间

Q18:手术前您想得到哪些帮助 [多选题]

1.造口知识宣教

2.家人关心

3.医护人员关心

4.造口产品了解

5.家人、朋友的支持

6.不需要帮助

7.其他 ___________

Q19:术后在医院您需要得到哪些帮助 [多选题]

1.术后造口护理指导

2.造口袋更换注意事项宣教

3.家人能掌握更换造口袋方法

4.饮食指导

5.不需要帮助

6.其他 _________________

Q20:以下是关于造口自我管理的一些说法，请选择最符合您的选项[单选题]

1.没有信心

2.有一点信心

3.有信心

4.很有信心

5.非常有信心

Q21:请根据您的实际情况，对比下列描述，选择和您实际情况相符的选项[单选题]

1.未掌握

2.了解

3.熟悉

4.基本掌握

5.完全掌握

上海市第八人民医院胃肠外科肠造口患者护理知识调查问卷

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