江南新村第二小学学生健康调查表
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江南新村第二小学学生健康调查表
贵家长： 您好! 如果您的孩子有特殊的健康问题，需要我们特别注意，请您务必告知我们，请您完成《江南新村第二小学学生健康调查表》，以便学校能针对学生病情，在出现危险情况时，采取相应的应急措施。通过家校合作，保障孩子平安参与各项活动。对因没有如实提供身体健康状况信息而造成安全事故的责任则由家长承担。我们会尊重个人隐私给予保密，请您放心填写。
Q1:所在班别（例：一1）
选项1
Q2:学生姓名
A1
Q3:学生性别
男
女
Q4:紧急联系人姓名
A1
Q5:紧急联系人手机号码
A1
Q6:哮喘
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q7:癫痫
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q8:高热引致抽筋
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q9:肾病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q10:心脏病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q11:糖尿病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q12:贫血
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q13:其他血液相关疾病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q14:肺结核
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q15:肝炎
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q16:癔病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q17:癔病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
Q18:药物或其他食物过敏
选项1
Q19:曾动哪些过手术（如“无”，则填写“无”）
选项1
Q20:其他严重疾病（如“无”，则填写“无”）
选项1
Q21:能否参加体育、跳舞、劳动等剧烈活动（不能参加的请提交纸质医生证明）
是
否
Q22:其他需要说明的问题（如“无”，则填写“无”）
选项1
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