2019年圣西蒙彼得小学插班游学学位申请表 - 表单模板

Q1:Personal details: 个人信息

Surname姓（请按护照填写）

Given names名（请按护照填写）

Preferred English Name（习惯英文名称呼）

Year年级（如：一年级、初一、高一...等）

Date of Birth 出生日期（如：DD/MM/YYYY）

Place of birth 出生地点（如：XX省XX市）

Gender 性别（如：男 or 女）

Nationality 国籍

Passport Number 护照号码

Place of issue 签发地点（请按照护照填写）

Issuing authority 签发机关（请按照护照填写）

Date of Issue 签发日期（请按照护照填写）

Date of expiry 有效日期（请按照护照填写）

Current School 目前就读学校

Q2:Parent/Guardian父母/监护人

Name姓名

Relationship与学生关系

Emergency Contact number紧急联络电话

Email邮箱

Q3:此次插班游学家长是否同行

Yes 是

No 否

Q4:请选择出行方式

学生与带队老师同行，请在后方空格内填写与之同行的带队老师的名字

学生与其他学生家长同行，请在后方空格内填写与之同行的其他学生家长的名字

学生独自前往

其他

Q5:您本次希望的留学时间是？

2019年7月29日至2019年8月9日

2019年8月12日至2019年8月23日

Q6:English Language 英文水平请提供学生的学习成绩证明文件（范例见样本）[图片]

选择文件上传

Q7:English Language 英文水平

零基础

一般：会简单的问候语，认识字母与部分单词

良好：能用英语进行日常交流。

优秀：可以用英语进行流利日常会话，能做适量读写

Q8:Do you accept the adjustment of class?是否接受英文水平所做的相应年级调整？

Yes 是

No 否

Q9:Do you have a current Australia Visa? 是否持有有效澳洲签证？

Yes 是

No 否

Q10:If Yes, Please specify 若以上问题的回答中有“是”，请说明具体情况。

Visa Type 签证类型

Visa Expiry Date 签证到期日（如：YYYY/MM/DD）

Q11:Please specify special requirement 特殊说明及要求：Rice is a necessary for every meal? 是否每餐必须有米饭？

Yes 是

No 否

Q12:Please specify special requirement 特殊说明及要求：Any food allergy？是否对某种食物有过敏？

Yes 是

No 否

Q13:If Yes, Please specify 若以上问题的回答中有“是”，请说明具体情况。

选项1

Q14:Are you vegetarian？您是否素食者？

Yes 是

No 否

Q15:Do you have to take special medicines? Any medicine allergy? 您是否需要携带个人特殊药品？您是否对某种药物过敏?

Yes 是

No 否

Q16:If Yes, Please specify 若以上问题的回答中有“是”，请说明具体情况。

选项1

Q17:Remark/Special requirement 备注/其他特殊要求

选项1

:客户须知：1. 本人（或监护人）特此声明：上述填写信息真实无误。如因个人隐瞒事实照成任何相关事故，本人（或监护人）将承担一切后果和责任。2. 本人（或监护人）特此同意，通过优路教育向澳洲学校提交个人材料，优路教育有权获得并使用本人的个人信息。所涉及个人信息仅会被用作申请学位处理。3. 本人（或监护人）理解并同意，在正式提交该学位申请表并获得学校学位确认后三个工作日内支付全额服务费。如超过三日仍未支付者视为自动放弃申请。如学位申请未能通过不收取任何费用，除此之外其它原因，服务费皆不予退款。4. 学费、住宿费、课后活动费等由客户直接支付给第三方，或视情况由优路代缴。5. 报名后如需增加其他服务项目另行协商和收费。6. 本人（或监护人）亦理解并明白，由于澳洲学校对于海外插班学生的人数有严格限制，所以申请将按照先到先得的原则排序获得学位。提交该申请表并不代表一定取得学位。7. 本人（或监护人）亦同意并授权优路取得学生在校期间的照片拍摄权，所拍摄之照片可无偿作为优路官方宣传材料使用。