夫妻慢病协同管理研究项目调查问卷

尊敬的受试者：您好！感谢您参加中山大学公共卫生学院开展的社区老年夫妻慢病协同管理模式研究。您填写的所有信息都为匿名且仅供科学研究使用，请放心填写！感谢您的参与和宝贵意见！

Q1:您参与访谈的身份是：

糖尿病患者

患者配偶

Q2:您患糖尿病有多少年了？

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:性别

男

女

Q5:教育水平

小学及小学以下

初中

高中（包括：高中，职高，中专，技校）

大专（大学专科）

大学本科

硕士

博士及博士以上

Q6:您是否退休？

是

否

Q7:若未退休，您的现职业是

选项1

Q8:若退休，您的原职业是

选项1

Q9:您的身体状况如何？

很好

好

一般

不好

很不好

:分割线

:糖尿病日常管理安排情况：请就下列管理内容按0~10分打分（一颗心代表1分），分数越高则表示患者自我管理情况越好，或配偶协助程度越好。

Q10:糖尿病管理内容——患者自我管理情况

1）均衡膳食

2）戒烟

3）限酒

4）规律运动

5）血糖监测

6）血压监测

7）足部护理

8）按时服药

9）定期复诊

10）整体管理情况

Q11:糖尿病管理内容——配偶协助情况

1）均衡膳食

2）戒烟

3）限酒

4）规律运动

5）血糖监测

6）血压监测

7）足部护理

8）按时服药

9）定期复诊

10）整体管理情况

夫妻慢病协同管理研究项目调查问卷

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