2019年暑期英国研学报名表

请认真填写，确保以下信息真实可靠

Q1:学校全称

选项1

Q2:年级/班级（示例：605）

选项1

Q3:中文姓名（与护照一致，如无，与户口本一致）

A1

Q4:姓名拼音（英文大写，示例：ZHANG SAN）

A1

Q5:曾用名（如无，可不填）

A1

Q6:性别

男

女

Q7:出生年月日（与护照一致，如无，与户口本一致）

日期

Q8:身份证号码（用于签证申请、购买保险等）

选项1

Q9:家长联系电话

联系电话1

联系电话2

Q10:邮箱

A1

Q11:身高体重（用于准备营服）

身高（厘米）

体重（千克）

Q12:护照

有

无

Q13:护照号码

选项1

Q14:出生地（以护照为准）

选项1

Q15:护照签发地

选项1

Q16:护照签发日期

日期

Q17:护照有效期至

日期

Q18:健康状况（近期病史或其他，此信息保密请如实填写）

选项1

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