熊猫药局问卷调查表（简约版）

为给您提供更合适的营养支持，辛苦您花几分钟时间，完成这份问卷调查哦！

Q1:姓名（微信号）

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:身高（厘米/CM）

选项1

Q5:体重（公斤/kg）

选项1

Q6:主述问题（例如白细胞水平持续低，蛋白水平持续偏低等）：

选项1

Q7:疾病史（重度肺炎，放化疗等）

选项1

Q8:近期是否手术，手术类型

选项1

Q9:其他疾病史（高血压，糖尿病，透析等）（没有可填无）：

选项1

Q10:饮食情况

近3个月饮食量逐渐减少

目前及少量进食

目前无法进食，仅靠营养素支持

管灌营养或静脉营养支持

Q11:是否口疮、口腔溃疡：

是

否

Q12:肌肉力量：

良好、有力

四肢乏力、易疲劳

Q13:水肿情况

无水肿

四肢轻度水肿

四肢严重水肿

Q14:其他主诉（没有可填无）：

选项1

熊猫药局问卷调查表（简约版）

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