荔城区新时代“文明小先锋”报名

请认真填写以下信息，谢谢！

Q1:学校

麟峰小学

木兰分校

梅峰小学

新溪小学

第一实小

第二实小

第三实小

第四实小

拱辰中心

西洙中心

西天尾中心

新度中心

郑坂中心

善乡中心

黄石中心

江东中心

东甲中心

八一中心

沙堤中心

北高中心

岱峰中心

埕头中心

Q2:班级（填写格式为：X年X班）

选项1

Q3:姓名

A1

Q4:性别

男

女

Q5:出生年月

日期

Q6:辅导老师姓名

选项1

Q7:辅导老师联系电话

A1

Q8:学生个人证件照片

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