景德镇（皇窑）陶艺研学营报名表 - 表单模板

Q1:所报营期

第一期 7.3-7.9

第二期 7.10-7.16

第三期 7.17-7.23

第四期 7.24-7.30

第五期 7.31-8.6

第六期 8.7-8.13

第七期 8.14-8.20

第八期 8.21-8.27

Q2:学生姓名

A1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号码

选项1

Q5:联系地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:邮编

选项1

Q7:联系电话

A1

Q8:家长或监护人姓名

A1

Q9:紧急电话

选项1

:分割线

:营员身体状况调查

Q10:身高（cm）

选项1

Q11:体重（kg）

选项1

Q12:曾经住院

否

是，因为

:特殊状况：有以下特殊身体状况时，报名时请先询问是否适宜参加

Q13:曾有：

心脏病

气喘

过动症

自闭症

忧郁症

身心障碍

血友病

不良嗜好

其他身体方面应注意状况：

:应注意状况：有以下应注意状况者，请于报到时特别告知带队老师

Q14:易患：

皮肤过敏

药物过敏

胃肠过敏

胃病

梦游

恐水

夜尿

其他身体方面应注意状况：

:报到时临时状况：报到当日如有以下状况，请致电本处延续报到期次

Q15:请选择以下选项

发烧超过37.5℃

急性腹泻

呕吐

重感冒

气喘发作

其它伤病情况：

Q16:食物药物过敏名称

选项1

Q17:饮食禁忌

吃素

忌食牛羊肉

其他（请注明）

Q18:家长特别嘱咐事项：

选项1

Q19:

填空1

:★学生是以团体形式抵达目的地，学校有带队老师和班主任，组委会安排去车站迎接。抵达当天会组织学生与家长联系报平安，离开前还会与家长联系，以方便家长接站。家长若有急事，可与组委会联系，或者带队老师联系。实施营组委会全国统一服务热线：0791-87871687 或者直拨电话：13077911001

Q20:填写日期

日期