斗门小学学生放学交通安全情况排查登记表

Q1:1. 学生姓名：

Q2:2. 生源类别

Q3:3. 学习期间居住地（具体到门牌号）：

Q4:4. 学生放学主要交通方式：

Q5:5. 如果是步行放学，请填写：

Q6:6. 如果是家长车辆接送放学，请选择：

Q7:7. 请填写接送轿车车牌号码：

Q8:8. 请填写接送轿车座位数：

Q9:9. 请填写接送轿车载学生人数：

Q10:10. 如果是乘坐公交车放学，请选择：

Q11:11. 如果是乘坐公交接送车（到指定的定制公交）放学，请选择

Q12:12. 如果是乘坐公交车放学，请填写乘坐的是几路公交车：

Q13:13. 如果是其他车辆接送（培训班、亲戚朋友、租车）放学，请选择：

Q14:14. 请填写接送轿车车牌号码：

Q15:15. 请填写接送轿车座位数：

Q16:16. 请填写接送轿车载学生人数：