家属延伸护理服务需求调查表

亲爱的病友家属：您好! 感谢您在百忙之中填写此问卷。为了解您在出院后对延伸护理服务的需求情况，我们特进行此次调查研究。本次调查采取匿名方式，所以不会对您产生任何影响，请您如实填写，衷心感谢您的合作！祝您身体健康，事事顺心

Q1:年龄

选项1

Q2:职业

选项1

Q3:常住地址

选项1

Q4:性别

男

女

Q5:文化程度

文盲

小学

初中

高中(中专)

大专

本科

硕士及以上

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q7:工作状况

在职

退(离)休

失业

其他

Q8:家庭月收入

<3000元

3000~5000元

5000~10000元

≥10000元

Q9:您的家属合并慢性疾病

无

糖尿病

高血压

心脏病

脑卒中

其他

Q10:、您的家属出院时的自理能力

自理

部分自理

完全不能自理

Q11:他/她的主要照顾者

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

保姆

其他

Q12:照护者能否满足您的家属需求

完全能满足(指照护者不仅能满足患者日常生活照料还能在护士指导下正确督促患者按时服药,并及时做好心理安慰)

基本能满足(指照护者能满足患者日常生活照料,但不能指导服药和心理安慰)

不能满足(指照护者需要他人帮助共同照顾患者日常生活)

根本不能满足(指照护者在他人帮助下也不能照顾患者日常生活

Q13:出院后，您希望医院继续为您提供哪些护理服务?请根据需求在对应的数字上划“√”。延伸服务内容

非常需要

需要

无所谓

不需要

完全不需要

Q14:您的家属出院后，您希望通过下列哪些途径获得医疗护理服务？请选择“需要”或不需要“不需要”；若您需要，请您填写频次，获得医疗护理服务的途径

是否需要

若“需要”每隔多久一次

Q15:您的家属出院后，您希望通过下列哪些途径获得医疗护理服务？请选择“需要”或不需要“不需要”；若您需要，请您选择期望的频次并划“√”。获得医疗护理服务的途径

需要

不需要

若“需要”每隔一周一次

若“需要”每隔半个月一次

若“需要”每隔一个月一次

若“需要”每隔三个月一次

若“需要”每隔半年一次

若“需要”每隔一年一次

Q16:您的家属出院后，您希望由下列哪些人员继续为您提供医疗护理服务?(可多选)

医生

护理人员

社区医生

社区护士

药剂师

康复师

营养师

心理医生

社会工作者

以护士为主导的多学科团队

以医院为主导的医院一社区一体化团队

其他

Q17:您的家属出院后，若因病情需要，医护人员上门为他/她提供相应的医疗护理服务，您是否同意按物价标准支付费用?

同意

不同意

Q18:若同意，您愿意支付哪些费用?(可多选)

材料费

出诊费

诊疗护理费

健建康咨询费

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