瘙痒评估量表

Q1:受访者姓名

Q2:您的性别

Q3:您的学历

Q4:您的出生日期（格式：199903）

:以下评估，按每周几乎每天/45天/23天/顶多1天转换。

Q5:最近一个月 我心中充满烦恼

Q6:最近一个月 我感到情绪在渐渐低落

Q7:最近一个月 我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣了

Q8:最近一个月 我觉得坐立不安，好像感到非要活动不可

Q9:最近一个月 我有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生

Q10:最近一个月 我会担心，好像某个内脏器官变坏了

Q11:最近一个月 我会感到紧张(或痛苦)

Q12:最近一个月 我会突然有恐慌感

Q13:最近一个月 我感到愉快

Q14:最近一个月 我能够安闲而轻松地坐着

Q15:最近一个月 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

Q16:最近一个月 我对一切都是乐观地向前看

Q17:最近一个月 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

Q18:最近一个月 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。

Q19:您最近睡眠时间减少了？

Q20:您的睡眠状况

Q21:您有入睡困难么？(30分钟内不能入睡)？

Q22:您夜里容易醒么？或者早醒？

Q23:您每天起夜么（半夜起来上厕所）？

Q24:睡眠中呼吸不畅，喘憋，喘不上气？

Q25:睡眠中咳嗽或打呼噜？

Q26:睡眠中感觉冷

Q27:睡眠中感觉热

Q28:晚上做噩梦？

Q29:睡眠中疼痛不适？

Q30:有其它影响睡眠的事情？

Q31:您用过药物帮助睡觉吗？

Q32:您经常感到困倦么？

Q33:近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量怎么样？

Q34:近1个月,您做事情的精力不足吗？

Q35:您晚上几点睡觉？请尽可能真实。

Q36:从上床到入睡通常要多久呢？

Q37:您早上几点起床？请尽可能真实。

Q38:您被诊断过“焦虑症”么？

Q39:发病/确诊时间（请尽可能输入年/月，例如2009/7）

Q40:是否进行过治疗？

Q41:焦虑症目前状况

Q42:您被诊断过“抑郁症”么？

Q43:发病/确诊时间（请尽可能输入年/月，例如2009/7）

Q44:是否进行过治疗？

Q45:抑郁症目前状况

Q46:调查员

Q47:受访者的联系电话，不愿提供者，请填“0”