虹口区高端讲坛报名表

请认真填写以下内容，填写完毕后，会有报名成功字样跳出。谢谢~

Q1:姓名

选项1

Q2:手机号码

选项1

Q3:请问参加此次活动的人员是？（可多选，每个家庭限制2人）

爸爸

妈妈

祖辈

Q4:请问孩子的年龄？

选项1

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