北京妇产医院妊娠晚期静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估量表测评

Q1:您的姓名

Q2:登记号

Q3:静脉血栓栓塞症（VTE）课题编号

Q4:末次月经

Q5:现孕周

Q6:既往有静脉血栓栓塞症（VTE）病史

Q7:既往发生过由手术诱发的VTE

Q8:患明确诊断的易栓症

Q9:患有一种或多种以下内科并发症：癌症、心力衰竭、活动性系统性红斑狼疮、炎性病变或炎症性肠病、肾病综合征、I型糖尿病肾病、镰状细胞病、当前的静脉注射吸毒者

Q10:一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）曾患VTE

Q11:您的年龄

Q12:是否大于或等于35岁

Q13:您目前的体重（Kg）

Q14:您的身高（m）

Q15:您的体重指数BMI（kg/m^2），即体重除以身高的平方

Q16:体重指数是否 30≤BMI＜40

Q17:体重指数是否 BMI≥40

Q18:您的生产次数≥3次

Q19:您本人是否吸烟

Q20:您是否患下肢静脉曲张

Q21:您此次是否辅助生殖受孕

Q22:您是多胎妊娠吗？

Q23:此次妊娠是否患有子痫前期

Q24:妊娠期是否接受过外科手术

Q25:当前是否存在感染（需静脉治疗的肺炎、伤口感染及全身感染）

Q26:曾卧床≥3天

Q27:孕期是否使用低分子肝素治疗

Q28:使用低分子肝素的原因