儿童下肢畸形普查表（家长问卷）

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Q1:姓名（孩子）

选项1

Q2:性别（孩子）

选项1

Q3:年龄（孩子）

选项1

Q4:身高（cm）

选项1

Q5:体重（Kg）

选项1

Q6:联系方式

选项1

Q7:孩子成长环境

城市

农村

Q8:婴儿期襁褓方式

包裹式

自然式

Q9:婴儿期喂养方式

母乳喂养

混合喂养

奶粉喂养

Q10:饮食情况

饮食均衡

偏爱肉食

偏爱蔬菜

厌食

Q11:睡眠情况

小于7小时/天

7-9小时/天

大于9小时/天

Q12:运动频率

每周小于3次

每周3-5次

每周大于5次

Q13:运动类型

跑跳类

游泳

对抗类运动

其他

Q14:坐姿习惯

标准

前倾坐姿

扭曲坐姿

其他

Q15:穿鞋习惯

硬质鞋底

软质鞋底

介于两者之间

Q16:睡眠习惯

硬质床板

软质床垫

介于两者之间

Q17:家族遗传病史（如果有请填写）

无

有

Q18:是否有矫形治疗史（何种类型）

无

有

儿童下肢畸形普查表（家长问卷）

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