学龄前儿童视力检查问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！！

Q1:孩子基本信息

年龄

性别

所在幼儿园

班级

Q2:父母的视力情况？

专业眼科视力检查显示视力良好，达到正常值

一方或双方存在屈光不正，度数低于600度

一方或双存在屈光不正度数高于或等于600度

未曾做过相关眼科检查，但视力良好

未曾做过相关视力检查，但视力欠佳

Q3:您家小孩是否做过相关视力检查

做过（请完成第三题）

未曾检查，无歪头或虚眼看东西情况

未曾检查，有歪头或虚眼看东西情况

未曾检查，但小孩容易摔跤

Q4:你家小孩视力检查结果如何？

视力正常

医生要求散瞳验光，已配镜治疗

医生要求散瞳验光，但因时间关系，未完善相关治疗

如果你有相关结果，请转交老师，谢谢。

Q5:您想了解的相关眼部疾病(可多选）

电视

电脑

手机

不玩电子新产品

Q6:您家小孩使用电子新产品有时间限制吗？

有，一天2小时以内，并会经常提醒小孩离开电子新产品，并进行眼部休息

没有时间限制，但会经常提醒小孩离开电子产品，进行眼部休息

没有时间限制，且不管小孩使用时间

Q7:您家小孩经常会到户外玩耍吗？

会，每周五次或以上，在家附近玩耍

会，每周两次，在家附近玩耍

会，每周带小孩出游，假期会到旅游景点旅游

很少外出，几乎在家

Q8:您希望收到怎样的意见和建议？

有一定医学相关知识，可以直接写下意见或建议，能知晓需要完成的相关操作

不能理解相关文字信息，需要通过其他方法知晓需完成的相关操作

Q9:你想了解哪些眼部问题？（请填写在下面框内）

选项1

学龄前儿童视力检查问卷调查表

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