沙家浜卫生院慢病管理调查问卷

糖尿病是全世界最主要的慢性非传染性疾病之一，而中国是全球糖尿病患者人数最多的国家，过去30年来，中国糖尿病患病率急剧增加，糖尿病防治形势严峻。长期存在的高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、神经的慢性损害和功能障碍，阻击糖尿病刻不容缓！糖尿病患者自我管理是控制糖尿病的关键，糖友需要管理好5件事：情绪、饮食、运动、药物、监测。糖友需按时监测血糖、糖化血蛋白、血压、血脂、体重等，还需要每年进行一次糖尿病并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、糖尿病大血管并发症等）筛查。

Q1:姓名

Q2:手机

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

选项1

Q5:是否有高血压

是

否

Q6:血压值（mmHg）

收缩压

舒张压

Q7:服用的高血压药类型

无

钙离子拮抗剂

利尿剂

β受体阻滞剂

ACEI

ARB

Q8:是否有糖尿病

是

否

Q9:糖尿病病史几年

选项1

Q10:服用糖尿病药物类型

无

磺脲类

二甲双胍

糖苷酶抑制剂

噻唑烷二酮

DPP-4抑制剂

SGLT2抑制剂

GLP-1类似物

Q11:是否注射胰岛素

是

否

Q12:血糖值-空腹（mmol/L）

选项1

Q13:血糖值-餐后（mmol/L）

选项1

Q14:血糖值-随机（mmol/L）

选项1

Q15:糖化血红蛋白（%）

选项1

Q16:眼底检查时间

未检查

1个月前

3个月前

半年前

一年前

及时会诊

Q17:末梢神经检查时间

未检查

1个月前

3个月前

半年前

一年前

及时会诊

Q18:血管超声检查时间

未检查

1个月前

3个月前

半年前

一年前

及时会诊

Q19:微量尿蛋白(mg/L)

选项1

Q20:肌酐值（μmol/L）

选项1

Q21:血脂-胆固醇（mmol/L）

选项1

Q22:血脂-LDL（mmol/L）

选项1

Q23:是否服用降血脂药物

是

否

Q24:空腹C肽值（ng/ml)

选项1

Q25:空腹胰岛素值(μIU/ml)

选项1

Q26:餐后2小时C肽值(ng/ml)

选项1

Q27:餐后2小时胰岛素值(μIU/ml)

选项1

Q28:CA199(U/ml)

选项1

沙家浜卫生院慢病管理调查问卷

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