农村饮水安全市级现场检查入户调查表

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Q1:基本信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

填空9

填空10

填空11

填空12

填空13

Q2:您是否了解安全饮水标准？

不了解

了解一点

了解

其他

Q3:您家饮水的主要取水方式是什么？

挑水

自来水

机井

其他

Q4:您认为现在饮水水质怎么样？

水质较好

有异味

浑浊

有颜色

其他

Q5:您家饮水会出现季节性缺水的现象吗？

没有

有

年缺水多少天

Q6:您觉得取水方便吗

饮水入户

不方便

往返取水距离或者时间

Q7:您家饮水交水费吗？

不交水费

交水费

水费单价

Q8:您对目前的饮水条件还满意吗

不满意

满意

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