枣庄学院化工院日常健康状况监测表

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Q1:姓名

选项1

Q2:现居住何处

选项1

Q3:1月15日后本人或亲属是否去过湖北

选项1

Q4:1月15日后本人或亲属是否与疫区或疫区返回人员接触

选项1

Q5:1月15日后本人或亲属是否与确诊患者或疑似确诊患者接触

选项1

Q6:1月15日后何时去何地旅行（1月15日后旅游情况）

选项1

Q7:是否长时间乘坐密闭交通工具（车次）（1月15日后旅游情况）

选项1

Q8:现有无发热、干咳、乏力情况

选项1

Q9:备注

选项1

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