中科院海西院研究生疫情防控情况摸排登记表

请大家务必认真填写，有特殊情况的可以填写在最后一项备注栏！

Q1:姓名

选项1

Q2:培养层次

博士

硕士

Q3:所在年级

2019

2018

2017

2016

2015

2014

其他

Q4:学生类型

海西联培

课题组联培

实习生

国科大学籍

Q5:手机号码

Q6:导师姓名

Q7:所在课题组

Q8:所属海西院分所

福建物构所（福州）

材料工程所（福州）

先进制造所（福州）

泉州装备所

厦门稀土所

Q9:课题组工作地点

福州-老区

福州-新区

泉州

厦门

其他

Q10:本人目前所在城市

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:非湖北籍的同学，截止1月31日的14天内是否去过湖北的城市，（详细地址处备注：下车转车，未下车仅经过，下车逛街、旅游、访友等），没有去过的同上填写目前所在城市

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:截止1月31日的14天内是否有过发热情况

是

否

Q13:非湖北籍的同学，截止1月31日的14天内，是否有接触来自湖北的人员，选择“是”的同学，请在最后备注栏注明具体情况和接触人数

是

否

不确定

Q14:备注栏：其他需要说明的情况（没有特殊情况的填写“无”）

选项1

中科院海西院研究生疫情防控情况摸排登记表

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