用户饮水状况调研表

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Q1:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

Q2:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

Q3:用户饮水来源

集中供水工程（供水人口大于等于20人的工程）

分散供水工程（供水人口小于等于20人的工程）

Q4:水量

小于20L/人·d

20L/人·d~35L/人·d

35L/人·d及以上

Q5:常年饮用是否有不良反应

是

否

Q6:饮用水是否有明显杂质或异色异味

是

否

Q7:用水方便程度

供水入户

单次取水往返时间20分钟以内或取水水平距离800m以内

单次取水往返时间20分钟以上且水平距离800m以内

Q8:上年累计缺水时间

不缺水

36天及以内

36天以上

Q9:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

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