化州市中垌镇中心小学师生寒假身体情况调查表

Q1:姓名

Q2:身份

Q3:所在年级

Q4:所在班别

Q5:现户籍所在地

Q6:现居住地址

Q7:联系电话（长号）

Q8:目前身体状况（是否有发热、咳嗽等）

Q9:是否外出（指茂名地区以外）

Q10:外出地点（指茂名地区以外）（如无填“无”）

Q11:外出时间（例：2019年2月13日）（如无填“无”）

Q12:返回时间（准备返回时间）（如无填“无”）

Q13:返回后现住处（如无填“无”）

Q14:外出时接触人群情况（如无填“无”）

Q15:返回后接触人群情况（如无填“无”）