聊城市人民医院门诊患者流行病学史调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名：

选项1

Q2:您的性别：

男

女

Q3:您的手机号码：

选项1

Q4:现住址：省市县（区）街道社区小区楼栋门牌号

选项1

Q5:工作单位

选项1

Q6:近14天以内是否有武汉居住史（含出差）

是（具体日期：月日）

否

Q7:近14天内是否有武汉旅行史

是（具体日期：月日）

否

Q8:近14天内是否有武汉人或武汉返乡人员接触史

是（具体日期：月日）

否

Q9:近14天内是否有冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史

是（具体日期：月日，具体地点：）

否

Q10:同一家庭、所住小区是否有聚集性发病（指14天内在小范围如一个家庭、一个工地、一个单位等发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上发热呼吸道感染病例）

是（小区名称）

否

Q11:您目前是否有以下症状和体征：

乏力

干咳

流涕

气促

呼吸困难

腹泻

角膜炎

发热最高体温

聊城市人民医院门诊患者流行病学史调查问卷

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