兴化市教工及学生疫情排查情况统计表

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Q1:学区

戴南

Q2:学校

董北实小

Q3:姓名

选项1

Q4:人员类别

学生

教工

Q5:学段

小学

Q6:班级

年级

班级

Q7:性别

男

女

Q8:年龄

7

8

9

10

11

12

13

14

15

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Q9:教工或家长联系电话

选项1

Q10:目前体温

选项1

Q11:情况类别

赴湖北未归

途经过湖北未归

赴湖北归来

家庭中有湖北归来人员

接触家庭外湖北归来人员

去过湖北以外地区（兴化市外）

无

Q12:途径或曾在兴化市外何地

选项1

Q13:隔离措施

隔离

未隔离

接触隔离

无需隔离

Q14:措施时间

选项1

Q15:回兴化日期

选项1

Q16:是否已联系当地疾控部门

是

否

Q17:其他需要说明的情况

选项1

Q18:填报时间

日期

兴化市教工及学生疫情排查情况统计表

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