来港人员健康信息调查表

欢迎您参与本次关于来港人员健康信息情况的调查。该调查内容如涉及您的个人隐私，请见谅，所有答卷信息都将保密。答案也没有对错之分，仅供分析使用，请您放心填写。现在我们就马上开始吧！谢谢配合！

Q1:您的姓名：

option

Q2:您的性别：

男

女

Q3:您的身份证号码：

option

Q4:您的联系方式：

option

Q5:您的户籍地：

option

Q6:您的工作单位：

option

Q7:您从哪里过来？

option

Q8:您的来意？

工作

上学

探亲

回家

其他

Q9:您的现居住地：

option

Q10:您近14天是否去过以下地方或居住或路过或与相关人员有过接触史？

湖北

武汉

温州

台州

温岭

黄岩

其他

Q11:您的交通工具是什么？

选项1

Q12:请填写您的问题和建议：

option

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