瑞金市中小学生、幼儿及家庭成员外地返瑞情况摸排登记表

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:外出人员姓名（学生本人或家庭成员）

选项1

Q3:与学生关系

选项1

Q4:家庭地址

选项1

Q5:联系电话

选项1

Q6:返瑞前详细地址（xx省xx市xx区（县）xx乡）

选项1

Q7:已返瑞时间（如:2020年1月1日）

选项1

Q8:还未返瑞，计划返瑞时间（如:2020年1月1日）

选项1

Q9:有无发热、咳嗽等不适症状（有的填写具体症状，没有的填写“无”）

选项1

瑞金市中小学生、幼儿及家庭成员外地返瑞情况摸排登记表

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