社区矫正对象排查登记表

请务必每天17:00提交信息。

Q1:日期

日期

Q2:户主姓名

A1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

选项1

Q5:身体状况

良好

一般

生病

Q6:家庭人口

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q7:是否有

否

是

Q8:从疫区返乡人员姓名及身份证号（分疫区注明）

姓名

身份证号

Q9:与从疫区返乡人员有密切接触的人员姓名及身份证号（分内疫区注明））

姓名

身份证号

Q10:发热病人姓名及身份证号

姓名

身份证号

Q11:离开廊坊区域内前往疫区人员姓名及身份证号

姓名

身份证号

Q12:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:手机

A1

Q14:本人签字

A1

社区矫正对象排查登记表

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