青岛印象·畔小区防疫工作排查问卷
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青岛印象·畔小区防疫工作排查问卷
尊敬的业主朋友您好，为保证本小区疫情防控工作有效推进，特发起本问卷，请大家真实填写.
Q1:请填写户位号，如1号楼1单元1201户，请填写1-1-1201
选项1
Q2:您是否已入住本小区？
是
否
Q3:您是？
业主/房屋使用人
租住
Q4:请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。
姓名
性别
身份证号
电话号码
车牌号码
是否有湖北及其周边旅行史（何时何地）
是否接触过湖北到青人员（何时何地）
是否接触过其他省市人员（时间省市）
有无发热乏力咳嗽等症状
密切接触者（人数）
Q5:请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。
姓名
性别
身份证号
电话号码
车牌号码
是否有湖北及其周边旅行史（何时何地）
是否接触过湖北到青人员（何时何地）
是否接触过其他省市人员（时间省市）
有无发热乏力咳嗽等症状
密切接触者（人数）
Q6:请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。
姓名
性别
身份证号
电话号码
车牌号码
是否有湖北及其周边旅行史（何时何地）
是否接触过湖北到青人员（何时何地）
是否接触过其他省市人员（时间省市）
有无发热乏力咳嗽等症状
密切接触者（人数）
Q7:请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。
姓名
性别
身份证号
电话号码
车牌号码
是否有湖北及其周边旅行史（何时何地）
是否接触过湖北到青人员（何时何地）
是否接触过其他省市人员（时间省市）
有无发热乏力咳嗽等症状
密切接触者（人数）
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