晋陕省际防疫检测点个人信息快速登记通道

请您如实填报信息

Q1:您的姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

选项1

Q4:手机号码

A1

Q5:车辆类型

7座及以下客车

7座以上客车

货车

危化品车

Q6:车牌号

选项1

Q7:出发地

省份

城市

区/县

Q8:目的地

省份

城市

区/县

Q9:是否途径武汉

是

否

Q10:近两周有无接触来自湖北人员

有

无

Q11:本人承诺上述填报信息真实有效，若有虚报和隐瞒，本人将依法承担相关法律责任。

以上内容已阅读并理解

本人同意承诺

Q12:请上传本人近照

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Q13:体温℃（由工作人员测温后填写）

选项1

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