福缘来维保修人员来威返威人员健康信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:计划返威来威日期

日期

Q2:来威返威通行方式

客车

火车

自驾

飞机

乘船

包车/拼车

其他

Q3:如果是乘坐火车客车飞机轮船等公共交通工具，请填写班次

选项1

Q4:2020年1月24日以来居住地和途径地

选项1

Q5:从何地返回当前居住地的？

选项1

Q6:是否与确诊或疑似病例有过密切接触

是

否

Q7:是否到过或途径湖北等疫区

是

否

Q8:姓名

A1

Q9:手机

A1

Q10:性别

男

女

Q11:年龄

选项1

Q12:身份证号

选项1

Q13:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

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