天府新区各行业领域企业三类重点人员摸底情况表

应天府新区辖区内派出所要求，请各位同事配合今天内完成以下问卷调查。以下所有内容请用中文完成，请确保信息真实、准确、完整。

Q1:您的姓名？（请写汉字）

选项1

Q2:身份证号

选项1

Q3:市内详细居住地 (具体到街道、小区和楼栋房间号）

选项1

Q4:户籍所在地（具体到省、市、县、区）

选项1

Q5:联系电话

选项1

Q6:是否有以下情况？（可多选）

有疫情较重地（湖北省）居住史或旅行史？

与疑似和确诊病人有接触？

其他地方来（返）且体温测量超过37.3度？

以上情况全无

Q7:你目前的情况是？（单选）

未返蓉

已返蓉居家留观

已集中隔离

Q8:请回答。（若假期一直未离开成都，则全部回答 “无“）

返蓉日期？

返蓉前居住地？（具体到省、市、县）

返蓉交通方式？

天府新区各行业领域企业三类重点人员摸底情况表

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