振华社区居民出行情况调查

你我携手，共舟共济，抗疫必胜。

Q1:请填写贵户住址

选项1

Q2:请填写贵户成员信息

家庭成员姓名

身份证号

籍贯

联系电话

工作单位

是否去过湖北或温州/接触湖北或温州人

Q3:1月15日后有否离开顺德

无

有

Q4:请填报1月15日后离开顺德的动向，没离开则不用填写。

离开顺德日期

目的地

原因

返回顺德日期

交通工具

车牌号、班次，车次，航班号

:容桂街振华社区居民委员会承诺对您提供的一切信息保密！详询：0757-1234578

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