支援公卫中心抗疫职工及家庭需求征集表

您好：感谢您为抗击疫情所做的贡献，台医人也共同关注着您的健康平安，希望能给您和您的家人一些支持和帮助，如您和您的家庭有需要帮助的地方，请填写以下内容：

Q1:工号

选项1

Q2:科室

选项1

Q3:姓名

选项1

Q4:长号

选项1

Q5:短号

选项1

Q6:您的意见及建议？

选项1

Q7:家庭是否需要帮助采购食材。

否

是

:选择“是”的请继续填写，“否”的无需填写。

Q8:需要协助采购的食材类型

选项1

Q9:食材需求量

选项1

Q10:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:家属姓名

A1

Q12:家属联系电话

A1

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