企业复工人员情况调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:手机

A1

Q3:籍贯

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:目前在沪居住地址

选项1

Q6:春节期间是否离沪

是

否

Q7:返沪日期

选项1

Q8:返沪行程（例：*月*日车次/航班（需注明从哪里到哪里）/自驾）

选项1

Q9:春节期间是否到过以下地区

浙江温州

浙江台州

浙江宁波

安徽阜阳

河南信阳

河南南阳

广东深圳

无

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