骨髓瘤患者受疫情影响情况调查

感谢您抽出几分钟时间反馈简单情况。

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Q1:患者姓名

选项1

Q2:联系人姓名

选项1

Q3:联系人与患者关系

本人

配偶

子女

其他照护者

Q4:联系人联系方式

选项1

Q5:备选联系人姓名

选项1

Q6:备选联系人与患者关系

本人

配偶

子女

其他照护者

Q7:备选联系人联系方式

选项1

Q8:目前所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:所在地疫情管理措施

社区/村庄封闭管理

辖内交通受限

其他

Q10:就医医院

选项1

Q11:主治医生

选项1

Q12:是否能联系到主治医生

能联系上

联系不上

Q13:就医医院防疫特殊措施

未了解到有特殊措施

进入该地区道路封闭

门诊关闭/受限

异地医保限制

其他

Q14:上一个治疗周期开始日期

日期

Q15:预约复诊日期

日期

Q16:患者药品使用情况：

药品已用尽

未来一周内将用尽剩余药品

未来7至14天内将用尽剩余药品

未来两周以上将用尽剩余药品

Q17:以下哪几个因素是患者目前面临的主要困难（多选）

社区/村庄外出限制

市内/省际交通管制

门诊停开/减少开门

异地医保限制

担心就医风险

其他

Q18:患者具体情况补充

选项1

Q19:请确定您已阅读并同意知情同意书

同意

骨髓瘤患者受疫情影响情况调查

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