香河社区第三网格口罩领取登记表

为了能及时、高效、有序的为广大居民发放口罩，请大家认真积极的填写本表单！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

选项1

Q4:电话号码

A1

Q5:户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:现居住地址

填空1

填空2

填空3

Q7:住户类型

房主

租户

Q8:车牌号码

选项1

Q9:口罩发放时间（请根据自己的实际情况选择时间段，并保证该时间段内家中留人，以便工作人员上门发放）

2月22日8:30~11:00

2月22日14:00~16:30

2月22日17:30~19:00

2月23日8:30~11：00

2月23日14:00~16:30

2月23日17:30~19:00

:分割线

:温馨提示：1.如家中有其他成员，请务必重复扫码填写。2.如家中有老人或不会用智能手机的居民可拨打网格长电话：17662756127，也可上门发放。3.此次还是按照一户三个口罩的原则进行发放

香河社区第三网格口罩领取登记表

关于

1年前

更新

0

频次

11

题目数

分享