社区困难家庭统计表

如果因为疫情的影响你的家庭现在正面临着困难，可以在此填报信息，我们将尽可能的为您提供帮助。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:家庭成员人数

选项1

Q5:联系电话

选项1

Q6:所在社区

选项1

Q7:所在位置

地址

经度

纬度

Q8:所在网格

选项1

Q9:困难原因

选项1

Q10:基本诉求

选项1

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