白血病患者困难家庭信息登记

我们将可能的为您提供帮助

Q1:联系人姓名

A1

Q2:联系人手机

A1

Q3:与患者关系

家人朋友

医务工作者

社区工作人员

Q4:患者病情简述

选项1

Q5:是否有大病医疗保险

有

无

Q6:家庭年收入

选项1

Q7:治疗年支出

选项1

Q8:所在社区

选项1

Q9:所需帮助

联系专家医院

家庭日常生活

社会捐赠

药品与器材

Q10:所在位置

地址

经度

纬度

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