浙江省人民医院下肢静脉曲张义务诊治报名表

感恩逆行，“静”候佳音。生原微创恭迎英雄凯旋

Q1:姓名

A1

Q2:工作单位

选项1

Q3:是否援鄂医疗队成员

是

否

Q4:就诊者

本人

家属

Q5:就诊者性别

男

女

Q6:就诊者年龄

选项1

Q7:联系方式

A1

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